2019版ESC指南：五大指南更新要点详解

8月31日，2019版欧洲心脏病学会（ESC）指南正式发布，本次共有五大指南公布，分别涵盖心血管疾病的常见细分领域1.血脂异常指南2.糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南3.慢性冠状动脉综合征指南4.急性肺栓塞指南5.室上性心动过速指南在其新鲜出炉之际，编者就带您一同学习2019版ESC指南的更新细化之处，以推进心血管疾病诊疗的进步！012019版ESC-血脂异常指南

CVD（心血管疾病）风险评估2019版ESC建议，ApoB（载脂蛋白B）分析应作为风险评估方式，特别是对于TG、糖尿病、肥胖或代谢综合征或LDL-C异常的人群。ApoB可以作为LDL-C的替代指标，作为筛查、诊断和管理的主要标准。降低LDL-C的方式2019版ESC指出，LDL-C升高是心脏病发生的重要因素。无论患者基线水平如何，降低LDL-C水平能够降低CVD发病风险•推荐他汀类药物治疗作为降低高甘油三酯血症高危人群心血管疾病风险的首选药物；•如果使用他汀类药物的最大耐受剂量无法达到降低LDL-C的目标，建议联用依泽替米贝；•建议使用最高耐受剂量的他汀类药物和依泽替米贝治疗风险非常高的患者；•对于极高风险的FH（家族性高胆固醇血症）患者，如果使用最大耐受剂量的他汀类药物和依泽替米贝无法达到降低LDL-C的目标，建议联用PCSK9抑制剂。相比于2016版ESC，2019版ESC的更新相比于2016版ESC，2019版ESC在多项治疗目标上作出了更严格的要求，例如对于异质性FH患者的治疗指标，2016版ESC要求应达到LDL-C<2.6mmol/L（<100mg/dL），在存在CVD的情况下，应达到LDL-C<1.8mmol/L（<70mg/dL），如果无法达到目标，应使用适当的药物组合以进一步降低LDL-C水平。然而，2019版ESC则要求，对于存在CVD风险的FH患者，建议达到LDL-C<1.4mmol/L（<55mg/dL），如果无法实现目标，建议使用药物组合。

022019版ESC-糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南心血管风险评估2019版ESC指出，对于伴有高血压或疑似心血管疾病的糖尿病患者，建议使用静息心电图进行检查，应考虑颈动脉或股动脉超声作为斑块检测手段，不推荐使用颈动脉超声内膜中层厚度作为评估CV风险的指标。血压控制2019版ESC指出，对于糖尿病患者，建议改变生活方式以控制血压并进行自我监测。建议使用RAAS阻滞剂而不是β受体阻滞剂/利尿剂用于糖尿病前期的血压控制，推荐使用RAAS阻断剂与钙通道阻滞剂或噻嗪类/噻嗪类进行组合治疗。降糖治疗•对于2型糖尿病合并CVD患者，或者具有非常高/高CV风险的患者，推荐使用依帕列净、卡格列净或dapagliflozin，以减少心血管事件；•对于2型糖尿病合并CVD患者，建议使用依帕列净以降低死亡风险；•对于2型糖尿病合并CVD患者，或者具有非常高/高CV风险的患者，建议使用利拉鲁肽、司美鲁肽或杜拉鲁肽，以减少心血管事件；•对于2型糖尿病合并CVD患者，建议使用利拉鲁肽，以降低死亡风险；•对于2型糖尿病且具有高CV风险的患者，不推荐使用沙格列汀。032019版ESC-慢性冠状动脉综合征指南基于成像的诊断更新•非侵入性功能成像2019版ESC推荐用于心肌缺血或冠状动脉CTA的非侵入性功能成像作为有CAD症状患者的初始诊断。如果冠状动脉CTA显示CAD具有不确定的功能意义或无法诊断，建议进行心肌缺血的功能成像。•侵入性功能成像2019版ESC建议将侵入性血管造影作为诊断高临床可能性和药物难治性重症CAD患者的替代诊断方法。慢性冠状动脉综合征合并窦性心律患者的抗血栓治疗•2019版ESC建议，对于缺血事件风险高且无出血风险的患者，应考虑在阿司匹林中联用第二种抗血栓药物进行长期二级预防。•2019版ESC建议，对于具有中度缺血事件风险且无出血风险的患者，可考虑在阿司匹林中添加第二种抗血栓药物用于长期二级预防。慢性冠状动脉综合征合并房颤患者的抗血栓治疗•2019版ESC建议，当有资格接受NOAC（非维生素K拮抗剂的口服抗凝剂）的房颤患者开始口服抗凝治疗时，建议使用NOAC，此时NOAC优于VKA（维生素K拮抗剂）。•2019版ESC建议，男性房颤患者的CHA2DS2-VASc评分≥2，女性房颤患者的CHA2DS2-VASc评分≥3时，建议长期使用口服抗凝剂治疗（NOAC或VKA）。相比于2013版ESC，2019版ESC的更新2013版ESC对于二线治疗的推荐药物只有曲美他嗪，而到了2019版，二线治疗的阵容有所扩增尼可地尔、雷诺嗪、伊伐布雷定或曲美他嗪等均被推荐用以减少心绞痛发作频率并改善运动耐量。在特定患者中，根据心率、血压和耐受性，可以考虑将β受体阻滞剂或CCB与二线药物（雷诺嗪、尼可地尔、伊伐布雷定和三甲苯胺）联合使用。

042019版ESC-急性肺栓塞指南针对急性期的治疗•2019版ESC建议，对于符合NOAC（阿哌沙班、达比加群、依多沙班或利伐沙班）的PE患者开始口服抗凝治疗时，NOAC是抗凝治疗的首选方案。•2019版ESC建议，应根据医疗资源情况，考虑建立多学科团队，以管理高风险和中等风险PE的特定病例。•2019版ESC建议，ECMO与外科肺动脉栓子切除术或导管定向治疗相结合，可考虑用于难治性循环衰竭或心脏骤停的患者。长期治疗•2019版ESC建议，对于具有抗磷脂抗体综合征患者，建议使用VKA进行无限期治疗。•2019版ESC建议，对于具有抗磷脂抗体综合征以外的持续危险因素的患者，应考虑延长抗凝。052019版ESC-室上性心动过速指南2019版ESC更新的治疗手段•推荐伊布利特（i.v.）或多非利特（i.v.或口服）用于心房扑动的治疗。•在植入起搏器或除颤器的情况下，建议采用高速心房起搏来终止心房扑动。•推荐单独使用伊伐布雷定或与β-受体阻滞剂联用治疗部分窦性心动过速患者。•如果不能通过药物消除或控制心动过速，建议进行AV节点消融以及随后的起搏。•在怀孕的前三个月，建议尽可能避免使用所有抗心律失常药物。相比于2003版ESC，2019版ESC的更新由于上一版的室上性心动过速指南发表于16年前，因此很多药物都是当时推荐的。在2019年指南中，考虑到药物的更新和消融技术的演变，部分先前推荐的等级出现了变动。如针对急性狭窄的QRS心动过速的治疗，维拉帕米和地尔硫卓在2003版ESC中的推荐等级为I级，但到2019版则为IIa级；β受体阻滞剂在2003版ESC中的推荐等级为IIb级，到2019版则为IIa级；胺碘酮和地高辛甚至在2019版中不作推荐。在心血管疾病治疗的这五大领域中，距离上一版指南均有数年历史，在这些年中，新的诊断方法和治疗药物在不断更新迭代，原有治疗药物也显示出了其不足，那么此时就亟需对原有指南进行更新细化。由此可见，这五份2019版ESC指南对于心血管疾病的诊疗具有明显的优化作用。